Kontrolle der Datenannahmestellen der Krankenversicherer für die Rechnungen des Typus DRG

Unsere Kontrolle von zwei zertifizierten Datenannahmestellen hat gezeigt, dass die Umsetzung der automatisierten Dunkelprüfungder Rechnungen des Typus DRG aus technischen Gründen weniger schnell als erwartet voranschreitet.

Wir haben im Berichtsjahr bei zwei Krankenversicherern die zertifizierten Datenannahmestellen für Rechnungen des Typus DRG (diagnosebezogene Fallgruppen) kontrolliert. Dabei mussten wir feststellen, dass bei den Datenannahmestellen nur ein sehr kleiner Teil der Rechnungen in elektronischer Form mit allen notwendigen Angaben, insbesondere dem medizinischen Datensatz, angeliefert wird. Ausschlaggebend für diese schleppende Umsetzung ist gemäss unseren Erkenntnissen die verzögerte Einführung des standardisierten Datensatzes in den Systemen, welche die Spitäler für die Rechnungserstellung verwenden.

So konnten wir bei der Kontrolle der Datenannahmestelle eines grossen Krankenversicherers zwar feststellen, dass sie für die automatisierte Prüfung der DRG-Rechnungen bereit ist, diese aber aufgrund der grossen Anzahl an Papierrechnungen nur eingeschränkt betrieben werden kann. Allerdings hat der Versicherer auch die Abläufe und Systeme, welche für das Bearbeiten von Papierrechnungen des Typus DRG notwendig sind, zertifizieren lassen. Somit sind hier die Anforderungen an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfüllt.

Die Kontrolle bei einem mittleren Krankenversicherer hat hingegen gezeigt, dass dieser sich wohl auf eine rechtzeitige Einführung des elektronischen Rechnungsformats verlassen und deshalb keine Zertifizierung der Prozesse für die DRG-Rechnungen in Papierform vorgenommen hat. Der Versicherer war anlässlich der Kontrolle noch der Ansicht, dass er auf eine Zertifizierung der Papierprozesse verzichten wolle, weil er ab dem 1. Januar 2014 die Entgegennahme von Papierrechnungen des Typus DRG verweigern werde. Dieser Plan wurde wahrscheinlich auch massgeblich dadurch geprägt, dass er für die Erledigung der automatisierten Dunkelprüfung mit einem Dienstleister zusammen arbeitet, der - zumindest zum Zeitpunkt der Kontrolle - ausdrücklich nur elektronische Rechnungen bearbeiten wollte.

Mittlerweile hat sich gezeigt, dass dieses Vorgehen kaum umsetzbar ist, da auch Ende 2013 der Anteil an elektronischen DRG-Rechnungen noch bei weit unter 50 Prozent lag. Aus unserer Sicht kann es für diesen und alle anderen Versicherer, die dies nicht schon gemacht haben, nur eine Lösung geben: die Zertifizierung der in den Datenannahmestellen durchgeführten Papierprozesse. Ansonsten konnten wir bei beiden Versicherern die Verhältnismässigkeit der nach der Dunkelprüfung an den Versicherer weitergeleiteten Rechnungen nicht überprüfen, da hierfür aufgrund des beschriebenen Sachverhalts noch zu wenig elektronische Rechnungen durch die DAS bearbeitet worden waren.

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