Contrôle des services de réception des données des assureurs-maladie pour les factures de type DRG

Le contrôle de deux services de réception des données déjà certifiés a révélé que la mise en oeuvre du contrôle automatisé de vraisemblance des factures de type DRG progresse, pour des raisons techniques, moins rapidement que prévu.

Au cours de l'année sous revue, nous avons contrôlé les services de réception des données pour les factures de type DRG auprès de deux assureurs-maladie. Ces contrôles nous ont permis de constater que seule une très petite part des factures - comprenant toutes les informations nécessaires, en particulier les données médicales - étaient livrées aux services de réception des données sous forme électronique. La principale raison du retard de cette mise en oeuvre est, selon nos observations, l'introduction tardive de l'enregistrement standardisé dans les systèmes que les hôpitaux utilisent pour l'établissement des factures.

Nous avons ainsi pu constater lors du contrôle du service de réception des données d'un grand assureur-maladie que ce dernier était prêt pour un contrôle automatisé de vraisemblance des factures DRG, mais qu'il ne pouvait l'utiliser que de manière limitée, en raison du grand nombre de factures reçues sous forme papier. Cet assureur a toutefois également fait certifier les processus et systèmes qui sont nécessaires pour le traitement des factures papier de type DRG. Cela signifie qu'il remplit les exigences envers un service de réception des données certifié.

Lors d'un autre contrôle auprès d'un assureur-maladie de taille moyenne, nous avons cependant constaté que ce dernier n'avait pas fait certifier ses processus pour le traitement des factures DRG papier, parce qu'il comptait sans doute sur une introduction en temps voulu du format électronique. Lors de notre contrôle, l'assureur pensait toujours renoncer à une certification des processus papier, étant donné qu'il prévoyait refuser les factures papier de type DRG à partir du 1er janvier 2014. Une des raisons était le fait que l'assureur collabore avec un prestataire externe pour l'exécution des contrôles de vraisemblance automatisé et que ce prestataire avait expressément déclaré - du moins au moment du contrôle - vouloir traiter uniquement des factures électroniques.

Il s'est avéré entre-temps que ces plans ont peu de chance de pouvoir être mis en oeuvre, vu que même à fin 2013 la part des factures électroniques DRG se situait encore bien en dessous de 50 pour cent. À notre avis, il n'existe qu'une seule solution pour cet assureur ainsi que pour tous les autres qui ne l'ont pas déjà fait: faire certifier les processus papier des services de réception des données. À part cela, nous n'avons pas été en mesure de vérifier la proportionnalité des factures transmises à l'assureur après le contrôle automatisé de vraisemblance, étant donné que le nombre de factures électroniques traitées par les SRD était, comme nous l'avons expliqué ci-dessus, trop faible.

https://www.edoeb.admin.ch/content/edoeb/fr/home/documentation/rapports-d-activites/21e-rapport-d-activites-2013-2014/controle-des-services-de-reception-des-donnees-des-assureurs-mal.html