Contrôle des services de réception de données des assureurs-maladie

Comme mentionné dans le rapport d’activités 2014/2015, chaque assureur-maladie doit disposer, depuis le 1er janvier 2014, d’un service de réception des données (SRD) certifié pour la réception des factures de type «Diagnosis Related Groups» (DRG). Les contrôles que nous avons effectués cette année ont montré que la mise en œuvre de ces SRD fonctionnait bien. Dans quelques cas, nous avons constaté des lacunes que nous avons notifiées au service de certification concerné.

Durant l'année sous revue, nous avons contrôlé sept SRD certifiés dans le cadre de procédures d'établissement des faits. Des interfaces avec divers autres acteurs ont également été examinées à cette occasion (p. ex. l'interface entre intermédiaires et SRD).

Lors de ces contrôles, nous avons généralement constaté les mêmes problèmes que l'année dernière. C'est pourquoi nous renvoyons ici aux commentaires du 22e rapport d'activités (chiffre 1.6.1).

Durant l'exercice sous revue, plusieurs séances ont été à nouveau organisées avec l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) afin de coordonner les activités de surveillance des deux autorités qui peuvent se recouper, et d'aborder des questions en suspens concernant les SRD ainsi que d'autres thèmes liés.

Par ailleurs, deux séances ont eu lieu avec les certificateurs des SRD et avec le service d'accréditation (SAS). Cette année encore, ces réunions ont permis des discussions concernant la certification, la mise en œuvre et la fonction des SRD, les interfaces entre les différents acteurs (hôpitaux, intermédiaires, etc.) et la clarification de certaines divergences d'opinion.

Avec le recul, nous pouvons constater que la mise en œuvre de l'article 59a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) se déroule toujours de manière fructueuse et globalement conforme à la loi. La collaboration avec les certificateurs, les assureurs et les exploitants de SRD électroniques a été constructive.

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