Herausgabe von Pflegeberichten an die Krankenversicherer

Datenschutzkonforme Umsetzung des Bundesgerichtsurteils

1. Ausgangslage

Am 21. März 2007 verpflichtete das Bundesgericht (K12/06) ein Alters- und Pflegeheim der Stadt Zürich, der Helsana Pflegeberichte und die Vitalzeichenkontrolle ohne weiteres herauszugeben, damit diese den pflegerischen Bedarf als solchen überprüfen könne. Das Altersund Pflegeheim war hierzu nur bereit, wenn der Versicherer das Gesuch im Einzelfall konkret begründet sowie belegen kann, dass er die entsprechenden Angaben für die Erfüllung ihrer Aufgaben benötigt.

2. Tragweite des Urteils

a) Einhaltung des Verhältnismässigkeitsprinzips

Das Bundesgericht war gestützt auf Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG der Auffassung, dass der Versicherer ohne weitere Begründung herausverlangen kann, was er für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit als notwendig erachtet. Diese Auskunftspflicht unterliege zwar dem Verhältnismässigkeitsprinzip, dem Versicherer müsse dabei allerdings ein gewisser Beurteilungsspielraum eingeräumt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er diese Überprüfung vornimmt.

Wir ziehen daraus den Schluss, dass grundsätzlich die Frage nach der Verhältnismässigkeit der Datenbearbeitung im Einzelfall zu stellen ist. Wegen des vom Bundesgericht dem Versicherer eingeräumten Beurteilungsspielraumes dürfte dieses Kriterium in der Regel erfüllt sein, wenn zusätzliche ärztliche Berichte und Diagnosen einverlangt werden.

b) Flächendeckende Herausgabe oder Herausgabe im Einzelfall?

Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Versicherer eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm alle Angaben machen, der er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG gibt dem Versicherer die Möglichkeit, eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur herauszuverlangen. Es geht also hier um Zusatzinformationen, wenn in konkreten Fällen die gelieferten Daten zur Rechnungsüberprüfung nicht ausreichen. Das Bundesgericht selber geht nicht davon aus, dass die Versicherer angesichts der Fülle der Rechnungen jeden Einzelfall überprüfen können, und erachtet es deshalb als zulässig,

«dass sie Stichproben vornehmen, d.h. einen zufällig ausgewählten Teil einer Kontrolle unterziehen.» (Urteil, S. 6)

Wir ziehen daraus den Schluss, dass die Versicherer nur herausverlangen können, was sie im Rahmen einer konkreten Überprüfung auch benötigen. Das heisst, es braucht die Absicht, bestimmte Fälle eingehender überprüfen zu wollen. Eine systematische Herausgabepflicht sämtlicher Diagnosen und zusätzlicher ärztlicher Informationen in allen Fällen im Sinne eines Automatismus wäre eine Datenbeschaffung auf Vorrat und damit unverhältnismässig. Denn es ist mit dem Bundesgericht davon auszugehen, dass es «angesichts der grossen Mengen von Abrechnungen den Versicherungen nicht möglich ist, jeden Einzelfall zu prüfen».

c) Detaillierte Diagnosen nur über den Vertrauensarzt

Das Bundesgerichtsurteil beantwortet im Weiteren lediglich die Frage, ob der Versicherer detailliertere medizinische Angaben und Diagnosen begründungslos herausverlangen kann. Nicht beantwortet ist damit aber die Frage, wie diese besonders heiklen Daten innerhalb einer Versicherung zu bearbeiten sind. Hiezu gibt Art. 42 Abs. 5 klare Anweisungen: Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers bekannt zu geben.

Wir ziehen daraus den Schluss, dass der Leistungserbringer vor der Herausgabe solcher Berichte den Versicherten darüber informieren muss, dass ein entsprechendes Begehren seitens der Kasse eingegangen ist. Er hat den Versicherten sodann von der Möglichkeit in Kenntnis zu setzen, diese Berichte via Vertrauensarzt zu übermitteln.

Erst wenn der Versicherte von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch macht, darf der Leistungserbringer die Berichte der Administration der Versicherung zustellen. Andernfalls riskiert er ein Strafverfahren wegen Verletzung des Arztgeheimnisses. Da ein solches Verfahren unter Umständen administrativ aufwändig und zeitraubend ist und der Leistungserbringer solange für seine Leistungen nicht entschädigt wird, hat er das Recht, auch ohne Anweisung des Versicherten den Weg über den Vertrauensarzt zu wählen.

Letzte Änderung 18.06.2007

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