SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) est le système tarifaire qui règle l’indemnisation par l’assurance-maladie obligatoire des prestations hospitalières en soins somatiques aigus et des prestations stationnaires fournies dans les maisons de naissance. Ce système fixe la rémunération des prestations sur la base de forfaits par cas reposant sur le diagnostic et communs à l’ensemble du pays. L’instauration des forfaits par cas SwissDRG a notamment pour but de renforcer la transparence et d’offrir une plus grande comparabilité des prestations des divers hôpitaux et maisons de naissance (ci-après: fournisseurs de prestations).
SwissDRG et les services de réception des données
SwissDRG et la protection des données
Les prestations fournies par les fournisseurs de prestations à l'assuré sont facturées à son assureur. Les factures doivent respecter les prescriptions de forme du système tarifaire SwissDRG. L'assureur est tenu de contrôler les factures des fournisseurs de prestations. C'est pourquoi ces derniers doivent inscrire sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales nécessaires à la vérification par l'assureur du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations (art. 59 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal). Les factures SwissDRG ne sont pas transmises directement à l'assureur mais passent d'abord par son service de réception des données afin que la protection des données soit assurée et que l'assureur n'ait accès qu'aux données médicales dont il a effectivement besoin.
Services de réception des données certifiés
Le fournisseur de prestations ne transmet la facture SwissDRG complète qu'au service de réception des données de l'assureur. Depuis le 1er janvier 2014, chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données pour recevoir les factures de type DRG. Ce service doit être certifié au sens de la loi fédérale sur la protection des données (art. 59a OAMal), et ce qu'il s'agisse de factures électroniques SwissDRG ou de factures sur papier. Le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence publie une liste des assureurs et de leurs services de réception des données certifiés (art. 59a OAMal).
Comment les services de réception des données fonctionnent-ils?
Une fois que la facture SwissDRG est parvenue au service de réception des données, elle est soumise à un contrôle de vraisemblance standardisé. En l'absence d'objections, la facture est transmise pour paiement à l'assureur, sans toutefois que ce dernier n'ait accès aux données. Si le service de réception des données détecte une facture présentant des particularités (si les données administratives contenues dans la facture ne sont pas claires ou si les diagnostics établis sortent du cadre habituel), la facture est transmise à l'assureur pour un examen plus approfondi. La décision d'une telle transmission doit être prise à l'aune du principe de proportionnalité.
À quelles informations médicales l'assureur a-t-il accès et à quelles conditions?
L'assureur n'a accès aux informations médicales que si le service de réception des données détecte une particularité et lui transmet la facture pour un examen plus approfondi. L'assureur reçoit alors un jeu de données dans un format défini (Minimal Clinical Dataset, MCD). Ce jeu de données contient des informations sur les diagnostics principaux, les éventuels diagnostics supplémentaires et tous les traitements sous forme codée. L'assureur contrôle la facture qui lui a été transmise en s'appuyant sur les informations médicales et administratives. S'il a besoin de renseignements supplémentaires d'ordre médical pour contrôler la facture, il peut les demander au fournisseur de prestations (art. 59a OAMal).
L'assuré peut-il demander que ses informations médicales ne soient fournies qu'au médecin-conseil?
Lorsqu'elle sort de l'hôpital ou de la maison de naissance, la personne assurée peut exiger du fournisseur de prestations qu'il transmette la facture SwissDRG à l'assureur avec la mention «Médecin-conseil, confidentiel» (art. 42 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal). Les factures SwissDRG adressées au médecin-conseil lui sont transmises par le service de réception des données. Le médecin-conseil conseille l'assureur-maladie sur le plan médical ainsi que sur les questions liées à l'indemnisation et à l'application des tarifs.
Si, au moment de sa sortie, la personne assurée ne souhaitait pas que ses informations soient fournies au médecin-conseil et si l'assureur veut obtenir des renseignements supplémentaires du fournisseur de prestations pour effectuer un examen approfondi d'une facture, il doit en informer la personne assurée. À ce moment-là, la personne assurée peut encore une fois décider si elle consent à la communication de renseignements médicaux supplémentaires à l'assureur ou si elle préfère qu'ils soient communiqués au médecin-conseil. Dans la pratique, les assureurs renoncent souvent à informer la personne assurée et exigent généralement du fournisseur de prestations la communication des renseignements médicaux supplémentaires à l'attention du médecin-conseil.
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Dernière modification 19.04.2023