Lettres de sorties et rapports opératoires

Dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire, les assureurs ont le droit et le devoir de contrôler le caractère économique des prestations fournies. Les prestations prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32, al. 1, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie; LAMal). Conformément à l'article 42, alinéa 3, LAMal, le fournisseur de prestations doit établir une facture détaillée et compréhensible pour permettre à l'assureur-maladie de contrôler son obligation de fournir des prestations d'assurance. Or, une majorité d'assureurs demande souvent aux hôpitaux et aux homes de leur fournir les lettres de sortie et les rapports opératoires complets.

La lettre de sortie synthétise le cas d'un patient ou d'une patiente à l'occasion d'un séjour dans un hôpital ou dans un home. Elle comprend en principe l'ensemble des diagnostics qui ont été faits durant ce séjour. La lettre de sortie contient aussi des commentaires, ou une discussion si nécessaire, et le traitement à suivre après le départ de l'hôpital. Le but premier d'une lettre de sortie est par conséquent d'informer le médecin traitant qui suivra le patient ou la patiente après sa sortie.

Le rapport opératoire consiste à décrire le déroulement de l'opération, soit d'indiquer combien de temps la personne est restée sous anesthésie, quelle quantité de sang a dû lui être transfusée, quels gestes techniques ont été effectués par le chirurgien et d'autres personnes impliquées dans le processus.

Les lettres de sorties et les rapports opératoires sont par conséquent susceptibles de contenir des informations relatives aux patients et aux patientes, données qui sont sensibles au sens de la protection des données. Le traitement de ces données sensibles est soumis à des exigences accrues en vertu des dispositions légales. Par traitement de données sensibles, il faut entendre notamment la communication de ces données à des tiers et leur acquisition par ces derniers, et donc la communication de lettres de sorties et de rapports opératoires aux assureurs et le traitement de ces documents par ceux-ci. La communication de ces données ne peut se faire qu'en respectant des principes généraux qui guident la protection des données, parmi lesquels figurent la légalité, la conformité au but indiqué ou finalité, la nécessité ou proportionnalité et l'exactitude des données transmises.

But de la collecte des données par les assureurs

La collecte par les assureurs des données relatives aux assurés a pour but de déterminer s'ils doivent payer les soins et de permettre en particulier de fixer l'étendue et la durée de leurs prestations.

Proportionnalité de la collecte des données par les assureurs

Les assureurs ne peuvent recueillir que les données des assurés qui leur sont indispensables à remplir leurs tâches légales (principe de finalité).

Proportionnalité de la communication des lettres de sortie et des rapports opératoires

Les lettres de sorties comme les rapports opératoires contiennent beaucoup d'informations sensibles. Ces informations relatives aux assurés sont soit directement reconnaissables (p. ex. les diagnostics), soit exploitables de manière indirecte. Il est par conséquent possible de faire ressortir de ces documents d'autres informations qui concernent les maladies ou l'état psychique du patient, lesquelles informations ne sont pourtant pas liées à son hospitalisation ou à son séjour dans un home.

En vertu du principe de proportionnalité, les assureurs ne peuvent se procurer que les données dont ils ont besoin pour établir l'obligation de fournir des prestations d'assurance. Le devoir d'informer qui incombe aux prestataires de soins s'étend aux données objectivement requises et appropriées permettant de vérifier que les coûts doivent être pris en charge par l'assureur.

Médecin conseil

Il est impératif de respecter le fait que l'assuré est en droit d'exiger que les informations médicales le concernant ne soient communiquées qu'au médecin-conseil de l'assureur. Par ailleurs, le prestataire de soins a lui aussi le droit, si les circonstances le justifient, de ne communiquer qu'au médecin-conseil de l'assureur des informations relatives à l'assuré.

Manière de procéder recommandée aux hôpitaux, aux homes et aux assureurs

Ces considérations conduisent à procéder par étapes, de la manière suivante:

  • 1er degré: Les hôpitaux et les homes établissent une facture détaillée et compréhensible.
  • 2ème degré: Si dans un cas d'espèce, l'assureur a besoin d'indications supplémentaires, il a la possibilité de poser par écrit à l'exécutant de la prestation des questions spécifiques et limitées au cas concret. A titre d'information, l'assureur remet une copie des questions à l'assuré.
  • 3ème degré: Si ces informations supplémentaires ne suffisent exceptionnellement pas, l'assureur peut demander une lettre de sortie ou un rapport opératoire. Une copie en est envoyée à la personne assurée à titre d'information.

Actualisé en mars 2010

 

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