Prima dell’assunzione dei costi delle cure stazionarie, ogni fattura deve essere controllata. Dato che queste fatture contengono molti dati medici di cui l’assicuratore non deve necessariamente essere a conoscenza, è stato creato un sistema specifico per questo ambito.
Il sistema di assunzione dei costi delle prestazioni di cura da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitaire deve conciliare due elementi contradditori. Da un lato gli assicuratori sono tenuti a verificare l’economicità delle prestazioni, cioè verificare se queste sono efficaci, appropriate ed economiche conformemente all’articolo 32 della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), e a tale scopo i fornitori di prestazioni (ospedali, medici, fisioterapisti ecc.) devono trasmettere loro tutte le informazioni necessarie (art. 42 LAMal in combinato disposto con l’art. 59 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie [OAMal]). Dall’altro, le fatture contengono dati personali degni di particolare protezione relativi ai pazienti e per questo motivo gli assicuratori malattia che, di norma, offrono anche assicurazioni complementari e altre coperture assicurative al di fuori del settore sanitario, dovrebbero avervi accesso soltanto in misura limitata.
Per conciliare queste due esigenze, nel settore delle cure stazionarie (ad es. ricovero ospedaliero) è stato creato un sistema ad hoc, basato su tre elementi (cfr. art. 59a OAMal):
si tratta di un sistema di rimunerazione basato su importi forfettari applicabili ai diversi casi di ricovero in ospedale, secondo cui per una determinata cura si applica un importo predefinito;
si tratta di un organismo certificato, indipendente dall’assicuratore, che ha il compito di ricevere le fatture dei fornitori di prestazioni e di sottoporle a una prima analisi. Ogni assicuratore deve dotarsi di un servizio di ricezione dei dati o designarne uno;
si tratta di medici designati dagli assicuratori ma indipendenti nell’esercizio della loro funzione, che hanno il compito di consigliare l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe.
In concreto, il fornitore della prestazione (ad es. l’ospedale) spedisce all’assicuratore una fattura basata sugli importi forfettari DRG. La fattura non è però presa in consegna direttamente dall’assicuratore ma dal suo servizio di ricezione dei dati, che esegue una prima analisi standard per verificare se l’importo della fattura corrisponde alla cura e alla diagnosi; in tal modo si verifica quindi l’economicità della prestazione. Se dall’analisi non emerge nessun elemento particolare, il servizio stralcia i dati medici dalla fattura e la trasmette all’assicuratore in vista della rimunerazione della prestazione. Se tuttavia riscontra irregolarità, il servizio inoltra la fattura, unitamente ai dati necessari per la sua valutazione (il cosiddetto «minimal clinical dataset», MCD), all’assicurazione per ulteriore esame. In questa fase può intervenire il medico di fiducia poiché il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell’assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia (art. 42 cpv. 5 LAMal). In questi casi il fornitore di prestazioni aggiunge la menzione «Medico di fiducia. Confidenziale» alla fattura, garantendo così che la stessa sia esaminata soltanto dal medico di fiducia. Lo stesso vale se l’assicuratore o il medico di fiducia necessita di ulteriori informazioni supplementari. Terminata l’analisi del caso, il medico di fiducia esprime un parere riguardo alla fattura e, se necessario, trasmette all’assicuratore i dati indicati nell’articolo 57 capoverso 7 LAMal, cioè in particolare le indicazioni necessarie per effettuare il pagamento e quelle che motivano il suo parere.
Grazie alla doppia barriera costituita dal servizio di ricezione dei dati e dal medico di fiducia, questo sistema permette l’esame dell’economicità delle fatture, garantendo nel contempo una protezione efficace dei dati dei pazienti.
Ultima modifica 19.04.2023
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