Bevor eine Rechnung übernommen wird, muss diese überprüft werden. Die Rechnungen enthalten jedoch viele medizinische Informationen, die der Versicherer nicht unbedingt kennen muss. Im Bereich der stationären Behandlungen wurde ein eigenes System eingeführt.
Mit dem System der Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung müssen zwei widersprüchliche Aspekte vereinigt werden. Einerseits müssen die Versicherer die Wirtschaftlichkeit der Leistungen überprüfen, denn die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Bundesgesetz über die Krankenversicherung; KVG). Dies bedeutet, dass die Leistungserbringer (Spitäler, Ärztinnen/Ärzte, Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten usw.) alle Angaben machen müssen, die die Versicherer für diese Überprüfung benötigen (vgl. Art. 42 KVG und Art. 59 Verordnung über die Krankenversicherung [KVV], insbesondere Angaben zu Diagnosen und Prozeduren). Andererseits handelt es sich bei diesen Angaben um besonders schützenswerte Personendaten von Patientinnen und Patienten. Krankenversicherer, die in der Regel auch Zusatzversicherungen und andere Versicherungen ausserhalb des Gesundheitsbereichs anbieten, sollten daher nur einen begrenzten Zugang haben.
Um diese beiden Interessen zu vereinigen, wurde im Bereich der stationären Behandlungen (z. B. Spitalaufenthalte) ein eigenes System eingeführt. Es basiert auf drei Pfeilern (Art. 59a KVV):
Es handelt sich um ein Vergütungssystem, das auf Pauschalbeträgen basiert, die auf die verschiedenen Fälle von Spitalaufenthalten anwendbar sind: Für eine bestimmte Art von Behandlung wird ein bestimmter, im Voraus festgelegter Pauschalbetrag angewandt.
Es handelt sich um eine zertifizierte, versicherungsunabhängige Einrichtung. Sie nimmt die Rechnungen der Leistungserbringer an und führt eine erste Analyse durch. Jeder Versicherer muss eine Datenannahmestelle bestimmen oder einrichten.
Es handelt sich um an eine Krankenversicherung angeschlossene, aber unabhängige Ärztinnen oder Ärzte. Ihre Aufgabe besteht darin, die Versicherung in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung zu beraten.
Konkret stellt der Leistungserbringer (z. B. das Spital) dem Versicherer eine Rechnung auf der Grundlage der DRG-Pauschalen zu. Die Rechnung wird jedoch nicht direkt von der Versicherung, sondern von der Datenannahmestelle angenommen. Diese führt eine erste Standardanalyse durch, um zu prüfen, ob der Rechnungsbetrag der Behandlung und der Diagnose entspricht. Sie evaluiert also die Wirtschaftlichkeit der Leistung. Wenn keine Besonderheiten auftreten, leitet die Datenannahmestelle die Rechnung – ohne die medizinischen Daten – zur Bezahlung an die Versicherung weiter. Wenn die Datenannahmestelle eine Besonderheit feststellt, muss die Rechnung mit den für die Beurteilung notwendigen Daten (Minimal Clinical Dataset; MCD) zur weiteren Prüfung an die Versicherung weitergeleitet werden. Hier kann die Vertrauensärztin oder der Vertrauensarzt zum Zug kommen: Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG). Zu diesem Zweck schreibt der Leistungserbringer den Vermerk «Vertrauensärztin/Vertrauensarzt, vertraulich» auf die Rechnung. So wird das MCD nur von der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt gelesen. Dasselbe gilt für eventuelle zusätzliche Informationen, die die Versicherung beziehungsweise die Vertrauensärztin/ der Vertrauensarzt benötigt, um einen Entscheid zu treffen. Nach der Analyse nimmt die Vertrauensärztin oder der Vertrauensarzt zur Rechnung Stellung und übermittelt der Versicherung gegebenenfalls die in Artikel 57 Absatz 7 KVG genannten Informationen, also insbesondere die für die Zahlung notwendigen Grundlagen sowie die Begründung der Stellungnahme.
Mit diesem System können die Rechnungen auf ihre Wirtschaftlichkeit überprüft werden. Gleichzeitig werden die Personendaten der Patientinnen und Patienten durch die doppelte Barriere der Datenannahmestelle und der Vertrauensärztin oder des Vertrauensarztes bestmöglich geschützt.
Letzte Änderung 21.04.2023
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