SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das Tarifsystem, mit dem derzeit festgelegt wird, wie stationäre akutsomatische Spitalleistungen und stationäre Leistungen in Geburtshäusern von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entschädigt werden. Dieses Tarifsystem setzt die Vergütung von Leistungen nach diagnosebezogenen, gesamtschweizerisch einheitlichen Fallpauschalen fest. Die Ziele der Einführung der SwissDRG-Fallpauschalen sind insbesondere mehr Transparenz und bessere Vergleichsmöglichkeiten der Leistungen der Spitäler und Geburtshäuser (nachfolgend: Leistungserbringer).
SwissDRG und Datenannahmestellen
SwissDRG und Datenschutz
Die Leistungserbringer stellen für einen Versicherten erbrachte Leistungen dem entsprechenden Versicherer in Rechnung. Die Rechnung muss den Formvorschriften des Tarifsystems SwissDRG entsprechen. Der Versicherer ist verpflichtet, die Rechnungen der Leistungserbringer zu überprüfen. Die Leistungserbringer haben daher in ihren SwissDRG-Rechnungen an den Versicherer alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die der Versicherer für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen braucht (Artikel 59 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Damit der Datenschutz gewährleistet ist und der Versicherer nur in diejenigen medizinischen Daten Einsicht hat, die er tatsächlich benötigt, gehen die SwissDRG-Rechnungen nicht direkt an den Versicherer, sondern zuerst an die Datenannahmestelle des Versicherers.
Zertifizierte Datenannahmestellen
Der Leistungserbringer leitet die komplette SwissDRG-Rechnung ausschliesslich an die Datenannahmestelle des Versicherers weiter. Jeder Versicherer muss seit dem 1. Januar 2014 für die Entgegennahme sämtlicher Rechnungen des Typus DRG über eine Datenannahmestelle verfügen. Diese muss nach Datenschutzgesetz zertifiziert sein (Artikel 59a KVV). Dies gilt für die Entgegennahme sowohl von elektronischen SwissDRG-Rechnungen als auch von solchen in Papierform. Der Eidgenössische Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragte veröffentlicht eine Liste der Versicherer mit den dazugehörigen zertifizierten Datenannahmestellen (Artikel 59a KVV).
Wie funktioniert eine zertifizierte Datenannahmestelle?
Nach Eingang der SwissDRG-Rechnung bei der Datenannahmestelle, durchläuft diese eine standardisierte Plausibilitätsprüfung. Wenn keine Beanstandung vorliegt, wird die Rechnung an den Versicherer zur Zahlung weitergeleitet, ohne dass dieser Einsicht in die Daten hat. Bewertet die Datenannahmestelle eine Rechnung als auffällig, z.B. weil die administrativen Angaben auf der Rechnung unklar oder die aufgeführten Diagnosen aussergewöhnlich sind, wird sie von der Datenannahmestelle ausgelenkt und an den Versicherer zur genauen Überprüfung weitergeleitet. Bei der Auslenkung gilt der Grundsatz der Verhältnismässigkeit.
In welche medizinischen Daten hat der Versicherer Einsicht und unter welchen Bedingungen?
Nur wenn die Datenannahmestelle in den medizinischen Angaben eine Auffälligkeit erkennt und die Rechnung auslenkt, erhält der Versicherer Einsicht in diese. Die medizinischen Angaben zur Rechnung werden dem Versicherer in einem definierten Datensatz (Minimal Clinical Dataset, MCD) übermittelt. Dieser Datensatz enthält die Hauptdiagnose, allfällige Nebendiagnosen und alle Prozeduren in codierter Form. Der Versicherer prüft die ausgelenkte Rechnung gestützt auf die medizinischen und administrativen Angaben. Falls der Versicherer weitere medizinische Angaben zur Überprüfung der Rechnung benötigt, kann er diese beim Leistungserbringer einfordern (Artikel 59a KVV).
Kann der Versicherte verlangen, dass seine medizinischen Angaben nur an den Vertrauensarzt gehen?
Die versicherte Person kann beim Austritt aus dem Spital bzw. aus dem Geburtshaus verlangen, dass der Leistungserbringer die SwissDRG-Rechnung an den Versicherer mit dem Vermerk „Vertrauensarzt/vertraulich" versieht (Artikel 42 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Die für den Vertrauensarzt bestimmten SwissDRG-Rechnungen werden diesem von der Datenannahmestelle weitergeleitet. Der Vertrauensarzt berät den Krankenversicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung.
Hat die versicherte Person beim Austritt die Weitergabe an den Vertrauensarzt nicht gewünscht und möchte der Versicherer zu einem ausgelenkten medizinischen Datensatz weitere Angaben vom Leistungserbringer, so hat er die versicherte Person darüber zu informieren. Die versicherte Person hat nun erneut ein Wahlrecht, ob sie mit der Bekanntgabe der weitergehenden medizinischen Angaben an den Versicherer einverstanden ist oder ob sie die Bekanntgabe an den Vertrauensarzt wünscht. In der Praxis setzen die Versicherer diese Vorschrift oftmals so um, dass sie auf das Informieren der versicherten Person verzichten und die weiteren medizinischen Angaben vom Leistungserbringer generell zuhanden des Vertrauensarztes verlangen.
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Letzte Änderung 11.04.2023