Avant de prendre en charge une facture, un contrôle de celle-ci doit être effectué. Cependant, ces factures contiennent de nombreuses informations médicales que l’assureur n’a pas nécessairement besoin de connaître. Aussi, dans le domaine des soins stationnaires, un système spécifique a été mis en place.
Le système de prise en charge des prestations de soins par l’assurance maladie obligatoire doit concilier deux éléments contradictoires. D’un côté, les assureurs sont tenus de vérifier l’économicité des prestations – soit que les prestations sont efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Cela implique que les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins, physiothérapeutes, etc.) transmettent toutes les informations nécessaires à cette évaluation (cf. art. 42 LAMal et 59 OAMal : en particulier les diagnostiques et les traitements entrepris). De l’autre côté, ces informations sont des données sensibles du patient. Aussi, les assurances maladie – qui pratiquent généralement aussi l’assurance complémentaire et d’autres formes d’assurances hors du domaine de la santé – ne devraient y avoir accès que de manière limitée.
Pour concilier ces deux intérêts, un système spécifique a été mis en place dans le domaine des soins stationnaires (soit une hospitalisation par exemple). Il repose sur trois éléments (art. 59a OAMal) :
Il s’agit d’un système de rémunération basé sur des forfaits applicables aux différents cas d’hospitalisation : pour tel type de traitement, l’on applique tel forfait prédéterminé.
Il s’agit d’un organisme certifié, indépendant de l’assurance, qui a pour tâche de réceptionner les factures des prestataires et d’en faire une première analyse. Chaque assureur doit désigner ou constituer un service de réception de données.
Il s’agit d’un service de médecins rattaché à une assurance maladie, mais indépendant dans son exercice, et dont la fonction consiste à donner son avis à l’assurance sur des questions médicales, ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des forfaits.
Concrètement, le fournisseur de prestation (l’hôpital par exemple) va envoyer une facture à l’assurance, basée sur les forfaits DRG. La facture ne sera cependant pas réceptionnée par l’assurance directement, mais pas son service de réception de données. Celui-ci va faire une première analyse standardisée, visant à évaluer l’adéquation entre le montant de la facture, le traitement et le diagnostic – soit le caractère économique de la prestation. Si rien de particulier n’apparaît, le service va faire suivre la facture – sans les données médicales – à l’assurance, pour paiement. Si le service détecte une particularité, la facture doit être transmise à l’assurance pour un examen plus approfondi, avec les données nécessaires à dite évaluation (Minimal Clinical Dataset – MCD). C’est ici que peut intervenir le médecin-conseil. Si le patient en a préalablement décidé ainsi, ou d’office lorsque les circonstances l’exigent, le prestataire ne peut fournir d’indications d’ordre médical qu’au seul médecin-conseil, à l’exclusion de l’assurance (art. 42 al. 5 LAMal) : pour ce faire, le prestataire inscrira la mention « Médecin-conseil, confidentiel » sur la facture. En ce cas, les MCD ne seront lues que par le médecin-conseil. Il en va de même des éventuelles informations supplémentaires dont l’assurance – respectivement le médecin-conseil – aurait besoin pour se prononcer. Après analyse, le médecin-conseil prend position sur la facture et, cas échéant, transmet à l’assurance les informations énoncées à l’art. 57 al. 7 LAMal, soit en particulier les éléments nécessaires au paiement, ainsi qu’à fonder sa position.
Par ce système, l’examen des factures sous l’angle du principe d’économicité peut être mené, tout en protégeant au mieux les données du patient, par la double barrière que représente le service de réception de données et le médecin-conseil.
Dernière modification 21.04.2023
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