Remise de rapports médicaux aux assureurs-maladie

Arrêt du Tribunal fédéral: mise en œuvre conforme aux principes de la protection des données

1. Contexte

Le 21 mars 2007, le Tribunal fédéral a obligé (K12/06) un établissement médico-social (EMS) de la ville de Zurich à remettre à la Helsana des rapports médicaux et le contrôle des signes vitaux afin que cette dernière puisse vérifier la nécessité des soins requis. L'EMS a obtempéré à la seule condition que l'assureur justifie concrètement sa demande dans le cas d'espèce et qu'il soit à même de prouver qu'il a besoin des indications en question pour remplir ses tâches.

2. Portée de l'arrêt

a) Respect du principe de la proportionnalité

Se fondant sur l'art. 42, al. 3 et 4, LAMal, le Tribunal fédéral a estimé que l'assureur pouvait exiger sans autre justification qu'on lui remette ce dont il avait besoin pour faire valoir ses droits et pour s'acquitter de son obligation de vérifier le caractère économique, que ce devoir de renseignement était certes soumis au principe de la proportionnalité, mais qu'il fallait néanmoins accorder à l'assureur une certaine marge de manœuvre pour qu'il puisse juger comment procéder à cette vérification et moyennant quelles indications.   

En conclusion, nous estimons que la question de la proportionnalité du traitement des données doit être posée dans chaque cas. En raison de la marge de manœuvre accordée à l'assureur par le Tribunal fédéral, ce critère devrait être rempli lorsque des rapport et diagnostics médicaux supplémentaires sont exigés.

b) Remise systématique ou remise au cas par cas?

Conformément à l'art. 42, al. 3, LAMal, le fournisseur de prestations doit remettre à l'assureur une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires pour qu'il puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. L'art. 42, al. 4, LAMal permet à l'assureur d'exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d'ordre médical. Il s'agit donc en l'occurrence d'informations supplémentaires lorsque, dans des cas concrets, les données fournies ne suffisent pas pour vérifier la facture. Le Tribunal fédéral lui-même ne considère pas que les assureurs peuvent - vu la quantité de factures - vérifier chaque cas individuel, et il juge donc admissible

qu'ils procèdent par sondage, à savoir, qu'ils contrôlent une partie des factures choisie au hasard (arrêt en allemand, p. 6).

En conclusion, nous estimons que les assureurs peuvent exiger uniquement qu'on leur remette ce dont ils ont besoin dans le cadre d'une vérification concrète. En d'autres termes, il faut qu'ils aient l'intention de vérifier plus en détail certains cas précis. L'obligation de remettre systématiquement tous les diagnostics et toutes les informations médicales supplémentaires dans chaque cas et de façon automatique reviendrait à collecter des données à des fins préventives, ce qui serait disproportionné. Comme il est précisé dans l'arrêt du Tribunal fédéral, il faut en effet considérer que, vu la quantité de factures, les assureurs ne sont pas en mesure de vérifier chaque cas individuel.

c) Remise de diagnostics détaillés uniquement par le médecin-conseil

L'arrêt du Tribunal fédéral ne répond par ailleurs qu'à la question de savoir si l'assureur peut exiger la remise de diagnostics et d'indications médicales plus détaillées sans justification et non à celle de savoir comment ces données particulièrement sensibles doivent être traitées au sein d'une assurance. L'art. 42, al. 5, est clair à ce sujet : le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à fournir les indications d'ordre médical au seul médecin-conseil de l'assureur.

En conclusion, nous estimons que le fournisseur de prestations doit, avant de remettre de tels rapports, communiquer à l'assuré que la caisse a formulé une demande dans ce sens. Il doit aussi lui faire savoir qu'il a la possibilité de transmettre ces rapports par l'entremise du médecin-conseil. Ce n'est que si l'assuré ne fait pas usage de cette possibilité que le fournisseur de prestations peut envoyer les rapports à l'administration de l'assurance. Sinon, il risque une procédure pénale pour violation du secret médical.  

Comme une telle procédure peut être coûteuse et laborieuse et que, tant qu'elle dure, le fournisseur de prestations ne sera pas dédommagé de ses prestations, il a le droit d'opter pour la solution du médecin-conseil, même en l'absence d'instructions de l'assuré.

Dernière modification 18.06.2007

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