Assurance-maladie obligatoire

Assurance-maladie: de quoi est-il question?

Le système suisse d’assurance-maladie comporte deux domaines: l’assurance-maladie obligatoire et l’assurance complémentaire. La première, aussi souvent appelée assurance de base, se fonde sur la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal); avec l’assurance d’indemnités journalières, elle constitue l’assurance-maladie sociale. La seconde se fonde sur la loi sur le contrat d’assurance (LCA); elle est facultative pour les assurés et l’assureur n’est pas obligé d’accepter des proposants.

Ces domaines d’assurance apparentés relèvent de domaines juridiques différents et sont ainsi soumis en partie à des réglementations différentes en matière de protection des données. La LAMal relève du droit public, ce qui signifie que les règles en matière de protection des données sont les mêmes que pour les organes fédéraux. La LCA relève pour sa part du droit privé et, donc, des règles en matière de protection des données correspondantes. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) se charge de la surveillance des assureurs-maladie sociale, l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) de celle des assureurs-maladie complémentaire privés.

Un assureur-maladie peut-il m’obliger à remplir un questionnaire sur mon état de santé lorsque je demande à souscrire une assurance-maladie obligatoire?

Non, l’assureur-maladie ne peut pas vous imposer de remplir un questionnaire. En vertu de l’obligation d’assurance, il doit vous accepter quel que soit votre âge et votre état de santé. Il ne peut pas non plus émettre de réserves ni fixer de délais d’attente.

Pour ce qui est de l’assurance complémentaire, l’assureur a par contre le droit de vous poser des questions sur votre état de santé, d’émettre des réserves ou de refuser votre demande d’adhésion à l’assurance.

Quelle est la fonction du médecin-conseil dans l’assurance-maladie obligatoire?

Il conseille l’assureur-maladie sur le plan technico-médical ainsi que pour les questions liées à l’indemnisation et à l’application des tarifs. Il vérifie en particulier si les conditions de remboursement des prestations sont remplies, c’est-à-dire si un traitement médical doit être pris en charge par l’assurance-maladie. Il transmet alors aux services compétents de l’assurance-maladie uniquement les informations indispensables pour trancher quant à l’obligation de prise en charge, pour fixer le montant à rembourser ou pour motiver une décision. Il a ainsi une fonction de filtre et protège les droits de la personnalité des assurés.

L’activité du médecin-conseil n’est réglée par la loi que dans le seul domaine de l’assurance-maladie obligatoire, même si l’on parle désormais aussi de médecins-conseil, de médecins d’arrondissement, de médecins de société ou de médecins-consultants dans d’autres branches des assurances (assurance-invalidité, assurance-accidents, assurance militaire, assurances privées). La communication de données est réglée de manière différente dans chacun de ces domaines du droit.

L’assureur a-t-il, dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire, dans tous les cas le droit de se procurer directement des informations concernant la santé de l’assuré?

Non. Dans des cas motivés, le médecin traitant a de par la loi le droit de transmettre des informations médicales au seul médecin-conseil de l’assureur-maladie. Si l’assuré en fait la demande expresse, le médecin traitant y est obligé dans tous les cas.

Vous avez ainsi la possibilité d’exiger de votre médecin traitant qu’il ne communique des informations sur votre état de santé qu’au seul médecin-conseil.

https://www.edoeb.admin.ch/content/edoeb/fr/home/protection-des-donnees/versicherungen/assurance-maladie-accidents/assurance-maladie-obligatoire.html