SwissDRG ed i servizi di ricezione dei dati

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) è il sistema tariffale, mediante il quale si determina attualmente la remunerazione delle prestazioni ospedaliere stazionarie di medicina somatica acuta e di prestazioni stazionarie nelle case per partorienti da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questo sistema tariffale determina la remunerazione delle prestazioni secondo importi forfettari riferiti alla diagnosi e uniformi validi per tutta la Svizzera. L’introduzione di importi forfettari SwissDRG si prefigge in particolare di garantire maggiore trasparenza e migliori possibilità di confronto delle prestazioni degli ospedali e delle case per partorienti (di seguito: fornitori di prestazioni).

SwissDRG e la protezione dei dati

I fornitori di prestazioni fatturano al relativo assicuratore le prestazioni fornite a un assicurato. La fattura deve corrispondere alle disposizioni formali del sistema tariffale SwissDRG. L'assicuratore è tenuto a verificare le fatture dei fornitori di prestazioni. Nelle fatture destinate all'assicuratore, il fornitore di prestazioni deve pertanto fornire tutte le indicazioni amministrative e mediche di cui l'assicuratore necessita per verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità delle prestazioni (art. 59 dell'ordinanza sull'assicurazione malattie, OAMal). Affinché la protezione dei dati sia garantita e l'assicuratore possa prendere visione solo dei dati medici di cui effettivamente necessita, le fatture SwissDRG non vanno direttamente all'assicuratore, ma sono dapprima inviate ai servizi di ricezione dei dati dello stesso.  

Servizi di ricezione dei dati certificati

Il fornitore di prestazioni trasmette la fattura SwissDRG integrale esclusivamente al servizio di ricezione dei dati dell'assicuratore. Per ricevere tutte le fatture del tipo DRG dal 1° gennaio 2014 gli assicuratori devono disporre di un servizio di ricezione dei dati che deve essere certificato in virtù della legge sulla protezione dei dati (art. 59a OAMal). Questo vale per la ricezione di fatture SwissDRG elettroniche e cartacee. L'Incaricato federale della protezione dei dati e della trasparenza pubblica un elenco degli assicuratori con i relativi servizi di ricezione dei dati certificati (art. 59a OAMal).

Come funziona un servizio di ricezione dei dati certificato?

Una volta giunta presso il servizio di ricezione dei dati, la fattura SwissDRG è sottoposta a un esame standardizzato di plausibilità. Se non vi è contestazione la fattura viene trasmessa all'assicuratore per pagamento, senza che quest'ultimo possa prendere visione dei dati. Se stabilisce che una fattura è irregolare, (per es. perché le indicazioni amministrative sulla fattura non sono chiare o le diagnosi indicate sono inusuali), il servizio di ricezione dei dati la trasmette all'assicuratore per un esame approfondito. In questa procedura vige il principio della proporzionalità.

In quali dati medici può prendere visione l'assicuratore e a quali condizioni?

L'assicuratore può prendere visione delle fatture soltanto se il servizio di ricezione dei dati ravvisa un'irregolarità nelle indicazioni mediche e gli trasmette la fattura. Le indicazioni mediche corredate alla fattura vengono trasmesse all'assicuratore in un insieme definito di dati (Minimal Clinical Dataset, MCD). Questi dati comprendono la diagnosi principale, eventuali diagnosi secondarie e tutte le procedure in forma codificata. L'assicuratore verifica la fattura in questione sulla base delle indicazioni mediche e amministrative. Se l'assicuratore necessita di ulteriori indicazioni mediche per verificare la fattura, le può esigere presso il fornitore di prestazioni (art. 59a OAMal).

L'assicurato può esigere che le indicazioni mediche che lo riguardano vengano trasmesse solo al medico di fiducia?

Quando viene dimessa dall'ospedale o dalla casa per partorienti, la persona assicurata può chiedere che il fornitore di prestazioni apponga sulla fattura SwissDRG destinata all'assicuratore l'annotazione «medico di fiducia/confidenziale» (articolo 42 legge federale sull'assicurazione malattie LAMal). Le fatture SwissDRG destinate al medico di fiducia sono inoltrate a quest'ultimo dal servizio di ricezione dei dati. Il medico di fiducia offre la sua consulenza all'assicuratore in merito a questioni mediche e a quelle concernenti la rimunerazione e l'applicazione della tariffa (vedi: quale funzione ha il medico di fiducia nell'assicurazione malattia obbligatoria?).

Se al momento della dimissione l'assicurato non voleva che i suoi dati siano trasmessi al medico di fiducia e l'assicuratore desidera ottenere dal fornitore di prestazioni ulteriori indicazioni in merito all'insieme di dati medici trasmessi, l'assicuratore deve informarne l'assicurato. La persona assicurata può nuovamente decidere se dare il consenso per comunicare all'assicuratore le indicazioni mediche dettagliate o se desidera trasmetterle al medico di fiducia. Nella prassi gli assicuratori applicano spesso questa norma rinunciando a informare l'assicurato e chiedendo al fornitore di prestazioni di trasmettere le ulteriori indicazioni mediche in generale al medico di fiducia.  

https://www.edoeb.admin.ch/content/edoeb/it/home/protezione-dei-dati/certificazione-in-materia-di-protezione-dei-dati/swiss-drg/swissdrg-ed-i-servizi-di-ricezione-dei-dati.html