Consegna di rapporti di cura agli assicuratori malattie

Attuazione conforme alla protezione dei dati della sentenza del Tribunale federale

 

1. Situazione iniziale

Il 21 marzo 2007 il Tribunale federale (K12/06) ha obbligato una casa per anziani e di cura della città di Zurigo a consegnare i rapporti di cura e i controlli dei segni vitali ad Helsana, affinché quest'ultima potesse controllare l'effettivo bisogno di cure. La casa per anziani e di cura era disposta a fornire la documentazione unicamente se l'assicuratore documentava e giustificava la domanda in modo concreto per ogni singolo caso, ossia dimostrava di necessitare di tali informazioni per adempiere i propri compiti.

2. Portata della sentenza

a) Osservanza del principio di proporzionalità

Secondo il Tribunale federale, conformemente all'articolo 42 capoversi 3 e 4 LAMal, l'assicuratore può rivendicare senza ulteriore motivazione ciò che stima necessario per far valere i suoi diritti e l'obbligo di controllo dell'economicità. Questo obbligo d'informazione è soggetto al principio di proporzionalità, tuttavia all'assicuratore deve essere concesso un certo margine di valutazione riguardo al modo in cui egli esegue il controllo e alle informazioni di cui si serve.

Si conclude che la questione sulla proporzionalità del trattamento dei dati va affrontata, in linea di principio, caso per caso. A causa del margine di valutazione accordato all'assicuratore dal Tribunale federale, verosimilmente questo criterio è di norma soddisfatto se si chiedono ulteriori diagnosi e rapporti medici.

b) Pubblicazione generalizzata o solo in singoli casi?

Secondo l'articolo 42 capoverso 3 LAMal il fornitore di prestazioni deve presentare all'assicuratore una fattura dettagliata e comprensibile e fornirgli tutte le informazioni necessarie per verificare il calcolo delle rimunerazioni e l'economicità della prestazione. Secondo l'articolo 42 capoverso 4 LAMal, l'assicuratore può esigere una diagnosi dettagliata o ragguagli supplementari di natura medica. Si tratta dunque di fornire informazioni aggiuntive, qualora in casi concreti i dati a disposizione non dovessero essere sufficienti per il controllo della fattura. Il Tribunale federale è cosciente che gli assicuratori, considerata la gran quantità di fatture, non possono esaminare ogni singolo caso e reputa pertanto ammissibile che

«essi eseguano un controllo a campione, ossia sottopongano a controllo una parte scelta a caso» (Sentenza in tedesco, pag. 6).

Si conclude che gli assicuratori possono richiedere ciò di cui necessitano soltanto nell'ambito di un controllo concreto; ci deve essere l'intenzione di esaminare in maniera più minuziosa casi determinati. Un obbligo di consegna sistematica, quasi fosse un automatismo, di tutte le diagnosi e informazioni mediche supplementari in tutti i casi equivarrebbe alla costituzione di una scorta di dati e andrebbe dunque contro il principio di proporzionalità. In linea con il Tribunale federale, bisogna partire dal presupposto che "per le assicurazioni, vista la grande quantità di conteggi, non è possibile esaminare ogni singolo caso".

c) Diagnosi dettagliate soltanto attraverso il medico di fiducia

La sentenza del Tribunale federale, inoltre, dice esclusivamente se l'assicuratore può richiedere senza motivazione informazioni e diagnosi mediche dettagliate. Tuttavia ciò non dice nulla su come questi dati particolarmente delicati debbano essere trattati all'interno di un'assicurazione. L'articolo 42 capoverso 5 fornisce chiare istruzioni in proposito:  il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia.

Si conclude che il fornitore di prestazioni deve informare l'assicurato, prima della consegna di simili rapporti, che ciò avviene su espresso volere della cassa malati. Deve inoltre informare l'assicurato della possibilità di trasmettere questi rapporti attraverso il medico di fiducia. Soltanto nel caso in cui l'assicurato non sfrutta questa possibilità, il fornitore di prestazioni è autorizzato a trasmettere i rapporti all'amministrazione dell'assicurazione. In caso contrario rischia un procedimento penale per violazione del segreto medico.

Poiché un simile procedimento è amministrativamente dispendioso e richiede molto tempo, il fornitore di prestazioni, fintantoché non è indennizzato per le sue prestazioni, ha il diritto di rivolgersi al medico di fiducia anche senza disposizione in tal senso da parte dell'assicurato.

Ultima modifica 18.06.2007

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